好消息!27种昂贵特药纳入医保

来源:南昌日报 编辑:万盈 发布: 2018-08-10 14:38
近日,省人社厅印发《江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法》,进一步规范全省基本医疗保险特殊药品管理,保障重特大疾病患者特药待遇,将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码(2017年版)》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围。

近日,省人社厅印发《江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法》,进一步规范全省基本医疗保险特殊药品管理,保障重特大疾病患者特药待遇,将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码(2017年版)》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围。

27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围

《办法》规定,特药保障对象为全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。

将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码(2017年版)》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围。今后,将根据国家和省人社厅统一部署,适时对特药品种及医保结算价进行动态调整。

《办法》指出,特殊药品有明确的限定病种和适应症,各统筹地区应严格执行特殊药品限定病种和适应症,不得擅自调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围,也不得扩大或调整限定的适应症范围。其中,关于适应症中“不能手术”的具体范围包括:(1)初诊时原发病灶不能手术的患者;(2)初诊时原发病灶行减瘤手术,但术后影像学上仍可见残留病灶且不能手术的患者;(3)既往原发病灶手术切除过,再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者。

为规范医疗服务行为,提高医疗保险基金使用效率,各特药定点医疗机构应严格特药使用品种数量,对于患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种(药品说明书明确需配伍使用的特药除外)。

使用厄洛替尼等7种特药时原则上需有基因检测报告

《办法》指出,特药使用备案所需材料包括《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》;疾病证明书原件;基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等相关医疗文书。

使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼等7种特药时,原则上需有基因检测报告。其中,胃肠间质瘤患者使用伊马替尼不需基因检测报告。HER2阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗,需提供三级以上医疗机构出具的免疫组化HER2“+++”报告或基因检测Fish阳性的报告。2018年1月1日前已完成特药使用备案的患者,后续同种特药使用备案时可不提供基因检测报告。

使用其余19种特药时,根据疾病诊断需要,分别提供免疫组化、病理诊断、影像报告等相关诊断材料。

《办法》指出,特药定点医疗机构要通过三级医院等级评审(肿瘤专科医院可放宽至二甲),设置肿瘤、血液等相关临床科室,具备相应的基因和病理检测能力,采购配备相应特药,取得医保定点资格满一年以上。特药定点药店为大型医药企业下属专业药房,具有长期稳定的特药供药渠道,具备相应的物流、仓储等“冷链系统”设备条件,配备驻店执业药师,取得医保定点资格满一年以上。各统筹地区特药定点药店数量控制在5家以内(其中,省本级和南昌市特药定点药店控制在15家以内)。

六种情况可执行特药待遇

1.参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政策的费用,执行全省统一的医保结算价格,纳入基本医疗保险(或离休干部医药费用单独统筹)基金报销,不设立起付标准和个人先行自付比例。

2.城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价的75%,城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%,离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。

3.达到大病保险起付标准的特药费用部分按规定纳入大病保险基金支付,不设立个人先行自付比例,支付比例与基本医保一致,超过大病保险封顶线后医保基金不予支付。

4.经基本医保和大病保险基金支付后,特药个人负担部分可从个人账户基金结余中支付,个人账户不足或未建立个人账户的由个人现金支付。

5.符合特药使用条件的异地就医参保人员,可根据异地就医的实际情况允许其首次使用特药治疗后补办特药备案。各地要完善医疗保险信息管理系统功能,要优先将特药定点医药机构纳入跨省和省内异地就医管理,并在本地系统中逐步完善全省特药定点医药机构、特药责任医师信息,逐步实现省内异地特药直接结算。对跨省异地特药费用零星报销支付,可按特药通用名及我省医保结算价等信息比对确定支付标准,如外省特药结算价高于我省医保结算价,按我省医保结算价及基金支付比例核报;如外省特药结算价低于我省医保结算价,按参保人员实际支付的外省结算价及我省基金支付比例核报。如无对应品种的,对应通用名和规格相同但医保结算价最低的品种予以报销。

6.参保患者治疗过程中使用慈善组织无偿提供的特药,医保基金不予支付特药费用。(李浩 记者 邹佳伶)

(责编:罗娜、毛思远)

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